この度は大阪代協の献血活動にご協力賜りまして、誠にありがとうございました。 以下の内容をご記入のうえ、送信をお願いいたします。
献血された日(必須)
代理店名(必須)
(大阪代協会員の紹介の方は、代理店名を記入ください)
実際に献血いただいた方のお名前(複数可)(必須)
献血の種類(必須)
400cc200cc成分献血
メールアドレス
※献血に関する情報や協力のお願いのみに使用します。 ※フレンド会員としてご登録にご協力いただけましたら幸いです。
その他、献血推進やご紹介先がありましたら、ご記入ください。
献血活動にご協力賜りまして、誠にありがとうございました。